【妇科门诊病历书写范文】在临床工作中，妇科门诊病历是医生了解患者病情、制定诊疗方案的重要依据。一份规范、完整的病历不仅有助于提高诊疗质量，还能在发生医疗纠纷时提供有力的证据。以下是对“妇科门诊病历书写范文”的总结与示例。
一、妇科门诊病历的基本结构
妇科门诊病历通常包括以下几个部分：
| 序号 | 内容名称 | 说明 |
| 1 | 患者基本信息 | 包括姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况等 |
| 2 | 主诉 | 患者就诊的主要症状及持续时间 |
| 3 | 现病史 | 详细描述本次发病的经过、症状变化、治疗情况等 |
| 4 | 既往史 | 既往疾病史、手术史、过敏史等 |
| 5 | 个人史 | 生育史、月经史、性生活史等 |
| 6 | 家族史 | 家族中是否有遗传性疾病或相关病史 |
| 7 | 体格检查 | 包括一般情况、腹部检查、妇科检查等 |
| 8 | 辅助检查 | 如B超、血常规、尿常规、宫颈涂片等 |
| 9 | 初步诊断 | 根据病史和检查结果作出的初步判断 |
| 10 | 处理意见 | 包括用药建议、进一步检查、随访安排等 |
二、妇科门诊病历书写注意事项
1. 语言简洁准确：避免使用模糊或不专业的术语，确保信息清晰可读。
2. 逻辑清晰：按时间顺序记录病史，条理分明。
3. 客观真实：如实记录患者的主诉和检查结果，不得主观臆断。
4. 保护隐私：注意患者个人信息的安全，避免泄露。
5. 及时更新：每次就诊后应及时补充和修改病历内容。
三、妇科门诊病历书写范文（示例）
患者基本信息
- 姓名：李某某
- 性别：女
- 年龄：32岁
- 职业：教师
- 婚姻状况：已婚
- 就诊日期：2025年4月5日
主诉
“月经紊乱伴下腹痛1个月。”
现病史
患者自述近1个月来月经周期不规律，经期延长，量多，伴有下腹坠胀感，无明显发热。曾自行服用止痛药，效果不佳。无阴道分泌物异常或瘙痒。
既往史
无重大疾病史，无手术史，无药物过敏史。
个人史
月经初潮14岁，周期约28天，经期5天，量中等。生育史：孕1产1，顺产。性生活规律，未避孕。
家族史
母亲有子宫肌瘤病史，父亲无特殊疾病。
体格检查
- 一般情况：神志清楚，精神状态良好
- 腹部检查：软，无压痛，无反跳痛
- 妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，宫颈光滑，子宫前位，大小正常，双侧附件无明显肿块
辅助检查
- B超：子宫内膜增厚，未见明显占位
- 血常规：正常
- 尿妊娠试验：阴性
初步诊断
功能失调性子宫出血（功血）
处理意见
1. 建议行宫腔镜检查以明确病因
2. 口服黄体酮调节月经周期
3. 保持情绪稳定，避免过度劳累
4. 1周后复诊评估治疗效果
四、结语
妇科门诊病历的规范书写不仅是医疗工作的基本要求，也是保障医患权益的重要手段。通过合理结构、清晰表达和真实记录，可以有效提升诊疗效率与质量。希望本文对临床工作者在病历书写方面提供一定的参考和帮助。